Untuk menindak penipuan sebagai bagian dari Undang-Undang Klaim Palsu, pemerintah semakin memperhatikan aturan 72 jam dan Medicare. Aturan ini dapat memusingkan pengelola rumah sakit karena mudah sekali melanggar aturan secara tidak sengaja saat mengajukan tagihan penggantian biaya.
Aturan 72 Jam dan Medicare
Aturan 72 jam adalah bagian dari Sistem Pembayaran Calon Medicare (PPS). Aturan tersebut menyatakan bahwa setiap layanan diagnostik rawat jalan atau layanan medis lainnya yang dilakukan dalam waktu 72 jam sebelum dirawat di rumah sakit harus digabungkan menjadi satu tagihan. Cara lain untuk merumuskan aturan ini adalah bahwa layanan rawat jalan yang dilakukan dalam waktu 72 jam setelah layanan rawat inap dianggap sebagai satu klaim dan harus ditagih secara bersamaan, bukan secara terpisah.
Contoh layanan diagnostik yang tercakup dalam Aturan 72 Jam meliputi:
- Pekerjaan laboratorium
- Radiologi
- Obat nuklir
- CT scan
- Anestesi
- Kardiologi
- Layanan osteopati
- EKG
- EEG
Layanan Diagnostik yang Tidak Terkait Termasuk
Salah satu aspek yang lebih membingungkan dari aturan 72 jam adalah bahwa layanan rawat jalan yang tidak terkait dapat digabungkan dengan operasi rawat inap.
Misalnya, seorang pasien pergi ke pusat rawat jalan rumah sakit dan melakukan rontgen pada kakinya. Dia merasakan sakit di kakinya dan perlu dievaluasi. Tampaknya klaim ini akan ditagih sendiri, terpisah dari klaim lainnya. Namun, jika pasien yang sama memeriksakan diri ke rumah sakit dalam waktu 72 jam untuk operasi rawat inap yang dijadwalkan sebelumnya, maka biaya rontgen kaki akan ditagih bersamaan dengan biaya operasi. Operasinya bahkan tidak harus dilakukan pada kakinya. Ini bisa menjadi prosedur yang sama sekali tidak berhubungan, seperti operasi jantung. Bagian penting dalam skenario ini adalah x-ray adalah layanan diagnostik.
Layanan Lainnya Dapat Dikecualikan
Perbedaan antara "layanan diagnostik" dan "layanan lain" adalah kunci untuk memahami cara kerja aturan 72 jam dan Medicare. Mari kita lihat skenario lain untuk melihat perbedaan antara keduanya. Pasien yang sama seperti di atas, setelah mengetahui bahwa ia menderita radang sendi di kakinya, kembali keesokan harinya ke pusat rawat jalan untuk sesi terapi fisik. Karena terapi fisik pada kakinya tidak ada hubungannya dengan operasi jantung yang dijadwalkan sebelumnya, biaya terapi fisik dapat ditagih secara terpisah dari operasi jantung.
Namun ada pengecualian untuk aturan ini. Jika terapi fisik tersebut berkaitan dengan operasi yang dilakukannya dalam waktu 72 jam, maka terapi fisik tersebut digabungkan dengan operasi rawat inap karena keduanya berkaitan. Dengan menggunakan pasien kami yang sama sebagai contoh, terapi akan digabungkan jika dia menjalani operasi kaki darurat karena terapi dilakukan pada kaki yang dioperasi.
Pencatatan
Untuk memastikan tagihan diproses (dan dibayar) dengan benar, rumah sakit harus menyimpan catatan yang benar. Hal ini agar Medicare dapat mengklasifikasikan setiap pasien ke dalam Kelompok Terkait Diagnostik (DRG). Setiap tagihan medis harus menyertakan informasi berikut untuk memenuhi persyaratan:
- Diagnosis (alasan utama pasien dirawat di rumah sakit)
- Komplikasi dan Penyakit Penyerta (diagnosis sekunder)
- Prosedur yang dilakukan
- Usia pasien
- Jenis Kelamin
- Disposisi kepulangan (apakah rutin atau pasien dipindahkan, dll?)
Tetap Patuh
Seperti yang Anda lihat, sangat mudah untuk melakukan penagihan ganda pada Medicare. Jika rumah sakit ketahuan melakukan hal ini, mereka akan dikenakan sanksi yang besar. Untuk membantu tetap mematuhi hukum, beberapa rumah sakit beralih ke teknik audit berbantuan komputer (CAAT) untuk membantu menemukan tagihan terpisah yang harus digabungkan.
